사전 승인 (Prior Authorization)

특정 약물을 처방하거나, 특정 검사를 지시하거나, 특정 치료를 제공하기 전에 의사가 승인을 받아야 한다는 보험 회사의 요구 사항입니다. 환자는 PA가 승인될 때까지 서비스를 받을 수 없습니다. 거부는 흔하고, 항소는 보통 성공하지만 몇 주가 걸립니다.

언제 듣게 되는지

새로운 전문 약물이 처방되거나, MRI/CT가 지시되거나, 수술이 계획될 때마다입니다. 오늘날 가족 돌봄에서 가장 큰 마찰의 원천입니다.

관련 용어

• 처방집 (Formulary) — 보험 플랜이 보장하는 처방약 목록으로, 일반적으로 등급(티어 1 제네릭 = 가장 저렴함, 더 높은 등급 = 브랜드명 + 전문 의약품 = 가장 비쌈)으로 정리되어 있습니다.
• 본인 부담 최대액 (Out-of-Pocket Maximum) — 보험이 네트워크 내 진료의 100%를 보장하기 전 한 플랜 연도에 본인이 지불하는 최대 금액입니다.
• 메디케어 어드밴티지 (Medicare Advantage) — 기존 메디케어(파트 A + B)의 민간 대안으로, 보장을 처방약, 시력, 치과, 헬스장 회원권, 때로는 식사 배달과 같은 추가 서비스와 묶습니다.
• 메디케어 파트 D (Medicare Part D) — 처방약 보장입니다.
• 메디케이드 (Medicaid) — 많은 장애인과 자산을 소진한 많은 노인을 포함하여 저소득층의 의료를 보장하는 연방-주 공동 프로그램입니다.
• 내구성 의료 기기 (Durable Medical Equipment, DME) — 집에서 장기간 사용하기 위한 재사용 가능한 의료 기기로, 휠체어, 보행기, 병원 침대, 산소 농축기, CPAP 기계, 혈당계, 리프트 의자 등입니다.